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がん検診結果の通知／把握用様式

更新日 : 2024年10月31日

検診実施主体である市区町村が、各がん検診の結果を通知／精密検査の結果を把握するための様式の雛型です。がん検診の流れ（図）にあわせた種々の様式を作成しました。

図　がん検診の流れ

がん検診結果の通知／把握用様式の説明

表　がん検診結果の通知／把握用様式の説明

様式	文書（資料）名	説明
説明文書	○○がん検診における種々の様式について	様式1～様式4について、その概要と想定される利用法の説明
様式1	○○がん検診結果通知書	検診受診者に検診結果を通知するための文書
様式2	○○がん検診で「要精密検査」とされた方へ	要精密検査者に対し精密検査実施機関を紹介するための文書
様式3	○○がん精密検査受診のお願い	精密検査未受診者に対し受診勧奨する文書
様式4	○○がん精密検査依頼書兼結果報告書	医療機関に精密検査結果を記載、報告してもらうための文書
参考資料	地域保健・健康増進事業報告との対照表	様式4で把握した精密検査結果を地域保健・健康増進事業報告に計上するための対照表

子宮頸がん検診（HPV検査単独法）の様式については「子宮頸がん検診（HPV検査単独法）における種々の様式について」をご参照ください。

がん検診結果の通知／把握用様式のダウンロード（部位別）

各がん検診の様式は下記よりダウンロードしてください。EXCELファイルをご希望の場合は下段「EXCELファイルの送付」を参照してください。

肺がん検診

乳がん検診

説明文書：乳がん検診における種々の様式について（PDF:274KB）
様式1～様式3：乳がん検診結果通知書（PDF:322KB）
様式4：乳がん精密検査依頼書兼結果報告書（PDF:201KB）
参考資料：地域保健・健康増進事業報告との対照表（乳がん）（PDF:310KB）

2018年6月：乳がん検診（様式4）乳房エックス線異常所見（図）修正

子宮頸がん検診（細胞診）

説明文書：子宮頸がん検診における種々の様式について（PDF:283KB）
様式1～様式3：子宮頸がん検診結果通知書（PDF:287KB）
様式4：子宮頸がん精密検査依頼書兼結果報告書（PDF:198KB）
参考資料：地域保健・健康増進事業報告との対照表（子宮頸がん）（PDF:229KB）

　　2018年3月：子宮頸がん検診（様式4）更新新旧対照表（PDF:92KB）

子宮頸がん検診（HPV検査単独法）2024年10月31日掲載

EXCELファイルの送付

様式1～様式4については編集可能なファイル（EXCEL）をお送りいたします。ご希望の場合は事務局までメールにてお問い合わせください。

なお、EXCELファイルの編集・加工（自治体名や連絡先など、事務手続き上必要な加筆を除く）は原則お断りしていますので、あらかじめご了承ください。
本雛型は健康増進事業として行われるがん検診の結果が正確に収集されることを目的としており、地域保健・健康増進事業報告（国の統計資料）の書式と齟齬が無いよう作成しております。がん検診データの精度向上のため、趣旨をご理解いただければ幸甚です。
ご不明な点につきましては事務局へお問い合わせください。

事務局メールアドレス： scr-commu●ncc.go.jp（●を＠に置き換えてください）

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