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がん検診結果の通知／把握用様式

更新日 : 2025年5月15日

国立がん研究センターでは、対策型検診における精度管理の向上を目的として、検診担当者（主に住民検診に携わる方）の実務を支援するため、「がん検診結果の通知／把握用様式」（以下「本様式」といいます）を作成しました。

本様式は無償でご利用いただけますが、ご使用の際は、ページ下段の「本様式のご利用について」を必ずご確認いただき、内容を遵守してご利用ください。

がん検診結果の通知／把握用様式の説明

本様式は、がん検診の実施主体である市区町村が、各種がん検診の結果を住民に通知し、精密検査の結果を把握できるよう、下図に示すがん検診の流れに沿って作成したものです。

図がん検診の流れ

様式	文書（資料）名	説明
説明文書	○○がん検診における種々の様式について	様式1～様式4について、その概要と想定される利用法の説明
様式1	○○がん検診結果通知書	検診受診者に検診結果を通知するための文書
様式2	○○がん検診で「要精密検査」とされた方へ	要精密検査者に対し精密検査実施機関を紹介するための文書
様式3	○○がん精密検査受診のお願い	精密検査未受診者に対し受診勧奨する文書
様式4	○○がん精密検査依頼書兼結果報告書	医療機関に精密検査結果を記載、報告してもらうための文書
参考資料	地域保健・健康増進事業報告との対照表	様式4で把握した精密検査結果を「地域保健・健康増進事業報告」に計上するための対照表

子宮頸がん検診（HPV検査単独法）の様式については「子宮頸がん検診（HPV検査単独法）における種々の様式について」をご参照ください。

がん検診結果の通知／把握用様式のダウンロード（部位別）

胃がんエックス線検診（2025年5月15日更新）

説明文書：胃がんエックス線検診における種々の様式について（PDF:133KB）
様式1～様式3：胃がんエックス線検診結果通知書など（PDF:310KB）
様式4：胃がん精密検査依頼書兼結果報告書（PDF:112KB）
参考資料：地域保健・健康増進事業報告との対照表（胃がんエックス線）（PDF:68KB）

胃がん内視鏡検診（2025年5月15日更新）

説明文書：胃がん内視鏡検診における種々の様式について（PDF:134KB）
様式1～様式3：胃がん内視鏡検診結果通知書など（PDF:192KB）
様式4：胃がん内視鏡検査再検査依頼書兼結果報告書（PDF:115KB）
参考資料：地域保健・健康増進事業報告との対照表（胃がん内視鏡）（PDF:61KB）

大腸がん検診（2025年5月15日更新）

肺がん検診（2025年5月15日更新）

乳がん検診（2025年5月15日更新）

子宮頸がん検診（細胞診）（2018年3月30日更新）

説明文書：子宮頸がん検診における種々の様式について（PDF:283KB）
様式1～様式3：子宮頸がん検診結果通知書（PDF:287KB）
様式4：子宮頸がん精密検査依頼書兼結果報告書（PDF:198KB）
参考資料：地域保健・健康増進事業報告との対照表（子宮頸がん）（PDF:229KB）

　　2018年3月：子宮頸がん検診（様式4）更新新旧対照表（PDF:92KB）

子宮頸がん検診（HPV検査単独法）（2024年10月31日掲載）

本様式のご利用について

本様式は、がん検診の指針、厚生労働省「地域保健・健康増進事業報告」の計上方法、および最新の学会規約・マニュアル等を基に作成されています。そのため、原則として改変せず、原文のままご使用いただきますようお願いいたします。

改変せずにご使用いただく場合は、事前の許諾やご連絡は不要ですが、やむを得ず改変が必要な場合には、変更箇所およびその理由を明記のうえ、事前に事務局までメールでご相談ください（下段「お問い合わせ」欄をご参照ください）。
なお、「地域保健・健康増進事業報告」と齟齬が生じるような改変は認められませんので、あらかじめご了承ください。

以下の変更については、事前のご連絡は不要です。

自治体名やご担当者連絡先など、事務手続き上必要な情報の変更
文字サイズの変更など、レイアウトに関する変更

EXCELファイルの送付について

様式1～様式4については、編集可能なEXCELファイルをご提供しています。
ご希望の場合は、以下の内容をご記載のうえ、事務局までメールでご連絡ください（下段「お問い合わせ」欄をご参照ください）。

様式名
がん検診の種類
利用目的

著作権について

本様式の著作権は、国立がん研究センターに帰属しています。
作成元および転載元は以下のとおりです。

胃がんエックス線、胃がん内視鏡（様式2~4）、大腸がん、肺がん、乳がん、子宮頸がん（細胞診）検診に関する様式
厚生労働行政推進調査事業費補助金
「検診効果の最大化に資する、職域を加えた新たながん検診精度管理手法に関する研究」班が作成

子宮頸がん（HPV検査単独用）検診に関する様式
厚生労働科学研究費補助金
「子宮頸がん検診におけるHPV検査導入に向けた実際の運用と課題の検討のための研究」班が作成

胃がん内視鏡検診の様式1
出典：日本消化器がん検診学会対策型検診のための胃内視鏡マニュアル改訂版編集委員会編
『対策型検診のための胃内視鏡検診マニュアル2024改訂版』（南江堂）p.63より転載
【学会および出版社より転載許可を得て掲載しています】

出典の記載について

がん検診事業でご利用になる場合は、出典の記載は不要です。
ただし、学会発表や論文等で引用される場合は、以下の出典を明記してください。

出典：
国立がん研究センターがん対策研究所検診研究部
「科学的根拠に基づくがん検診推進のページ」

お問い合わせ

本様式に関するご質問や、Excelファイルの送付をご希望の場合は、以下のメールアドレス宛にご連絡ください。
正確な対応を期すため、お電話でのお問い合わせには対応しておりません。必ずメールにてご連絡いただきますようお願いいたします。

事務局：
国立がん研究センターがん対策研究所
検診研究部検診実施管理研究室
メールアドレス　scr-commu@ncc.go.jp

がん検診の精度管理: がん検診マネジメントとは; がん検診精度管理のための対策